WSD

ASUHAN KEPERAWATAN PEMASANGAN

WATER SEALED DRAINAGE (WSD)

DISUSUN OLEH :

                                                          ü  Achmad Rizqi Rustiansyah

DOSEN PEMBIMBING : HILI AULIA,S.Kep,Ners

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA HUSADA

PALEMBANG TAHUN

2013

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum,Wr.Wb.

Alhamdullilah kita panjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT. Karena atas berkat rahmat dan karunia-Nyalah kita diberikan nikmat kesehatan hingga sampai sekarang ini. Dan tak lupa pula shalawat serta salam kita haturkan kepada junjungan kita Nabi besar Muhammad SAW, beserta para sahabat-sahabat-Nya, pengikut-pegikutnya hingga akhir zaman. Dimana yang telah mengajarkan iman dan islam kepada kita, sehingga kita dapat menikmati indahnya keimanan dan Islam.

Alhamdulillah kami dapat menyelesaikan tugas makalah Asuhan Keperwatan Pemasangan Water Sealed Drainage (WSD) ini, yang diberikan kepada kami sebagai tugas pembelajaran mata kuliah Sistem Respirasi II.

Dalam penulisan dan penyusuan kata-kata pada tugas ini masih banyak kesalahan penulisan, untuk itu kami selaku penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari semua pambaca demi kesempurnaan makalah ini di masa yang akan datang.

Akhir kata semoga makalah ini dapat berguna dan bermanfaat bagi kita semua. Amin.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Palembang,    Maret 2013

Penulis,

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ..............................................................................       i

DAFTAR ISI .............................................................................................      ii

BAB I – PENDAHULUAN .....................................................................      1

1.1 Latar Belakang ............................................................................      1

1.2 Rumusan Masalah ........................................................................      1

1.3 Tujuan ..........................................................................................      2

BAB II - TINJAUAN PUSTAKA ...........................................................      3

2.1 Pengertian.....................................................................................      3

2.2 Anatomi Fisiologi.........................................................................      4

2.3 Etiologi ........................................................................................      5

2.4 Manifestasi Klinis ........................................................................      5

2.5 Patofisiologi .................................................................................      5

2.6 Tempat Pemasangan WSD...........................................................      6

2.7 Komplikasi ...................................................................................      12

2.8 Penatalaksanaan............................................................................      12

BAB III - ASUHAN KEPERAWATAN ................................................      14

BAB IV - PENUTUP ................................................................................      22

DAFTAR PUSTAKA

BAB I

PENDAHULUAN

1.1  LATAR BELAKANG

Bernapas merupakan aktivitas yang penting bagi manusia. Tubuh memerlukan suplai oksigen yang cukup untuk proses metabolisme. Jika terjadi gangguan pada saluran pernapasan misalnya saluran pernapasan terisi oleh zat lain seperti cairan, maka pertukaran gas akan terganggu. Oleh karena itu perlu dilakukan tindakan untuk membantu mengembalikan fungsi normal saluran pernapasan, salah satunya adalah dengan pemasangan WSD (Water Seal Drainage).

Kebutuhan pemasangan WSD (Water Seal Drainage) misalnya, pada trauma (luka tusuk di dada), biasanya disebabkan oleh benda tajam, bila tidak mengenai jantung, biasanya dapat menembus rongga paru-paru. Mekanisme penyebabnya bisa satu tusukan kuat ataupun satu gerakan mendadak yang hebat. Akibatnya, selain terjadi peradarahan dari rongga paru-paru, udara juga akan masuk ke dalam rongga paru-paru. Oleh karena itu, paru-paru pada sisi yang luka akan mengempis. Penderita nampak kesakitan ketika bernapas dan mendadak merasa sesak dan gerakan iga disisi yang luka menjadi berkurang (Kartono, M. 1991).

Untuk itu dalam makalah ini kelompok akan menjelaskan tentang asuhan keperawatan pemasangan WSD (Water Seal Drainage) dan diharapkan bisa membantu mahasiswa, tenaga kesehatan dan masyarakat umum untuk lebih memahami tentang masalah WSD (Water Seal Drainage).

1.2  Rumusan Masalah

Bagaimanakah asuhan keperawatan yang harus diberikan kepada pasien dengan pemasangan WSD (Water Seal Drainage)?

1.3  Tujuan

1.3.1   Tujuan Umum

Menjelaskan asuhan keperawatan yang harus diberikan kepada pasien dengan pemasangan WSD (Water Seal Drainage)

1.3.2   Tujuan Khusus

·         Menjelaskan definisi WSD (Water Seal Drainage)

·         Menjelaskan tujuan pemasangan WSD (Water Seal Drainage)

·         Menjelaskan indikasi dari pemasangan WSD (Water Seal Drainage)

·         Menjelaskan Kontraindikasi dari pemasangan WSD (Water Seal Drainage)

·         Menjelaskan komplikasi dari pemasangan WSD (Water Seal Drainage)

·         Menjelaskan macam-macam dari WSD (Water Seal Drainage)

·         Menjelaskan prosedur pemasangan WSD (Water Seal Drainage)

·         Menjelaskan asuhan keperawatan pada pasien dengan pemasangan WSD (Water Seal Drainage)

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian WSD

Tindakan WSD (Water Seal Drainage) atau yang disebut juga dengan “Chest-Tube” (pipa dada) adalah suatu usaha untuk memasukkan kateter ke dalam rongga pleura dengan maksud untuk mengeluarkan cairan yang terdapat di dalam rongga pleura, seperti misalnya pus pada empiema atau untuk mengeluarkan udara yang terdapat di dalam rongga pleura, misalnya pneumotoraks. Bedanya dengan tindakan pungsi atau torakosintesis adalah kateter dipasang pada dinding toraks dalam waktu yang lama dan di hubungkan dengan suatu botol penampung.

Dengan perkataan lain pemasangan WSD adalah pemasangan kateter pada rongga toraks untuk mengeluarkan cairan atau udara dari cavum pleura. Pada prinsipnya cairan dengan viskositas yang tinggi, seperti darah atau eksudat yang mengental dan nanah, tidak mungkin dapat dikeluarkan dengan tindakan tindakan pungsi. Pengeluaran cairan dengan viskositas yang tinggi ini dari cavum pleura hanya dapat dilakukan dengan pemasangan WSD. Demikian pula pada keadaan ventil pneumotoraks, dimana untuk mencegah terjadinta sesak nafas berat yang disebabkan oleh karena meningginya tekanan intratoraks, maka diperlukan pemasangan WSD. Ada pula pendapat yang mengatakan bahwa terdapatnya pneumotoraks yang besar merupakan indikasi perlunya pemasangan WSD. Hal ini ats pertimbangan bahwa paru akan tetap menguncup dalam waktu yang cukup lama.( Carpenito, Juall , 2000, hlm 663)

WSD merupakan tindakan invasive yang dilakukan untuk mengeluarkan udara, cairan (darah,pus) dari rongga pleura, rongga thorax; dan mediastinum dengan menggunakan pipa penghubung.(Susilo, 2008, Kumpulan Materi Kuliah, http://tutorialkuliah.wordpress.com/author/rumahbisniss/, 2 Maret 2013, Prg 1)

2.2 Anatomi Fisiologi

1.      Anatomi Dada

Dada terdiri atas tiga komponen yaitu mediastinum, rongga pleura kanan, dan rongga pleura kiri. Tiap rongga pleura dilapisi oleh membrane tipis dan licin yang disebut pleura parietal. Membrane yang sama meliputi paru-paru disebut pleura visceral. Lapisan yang tipis berupa cairan dengan volume total sampai 5ml bertindak sebagai pelumas antara pleura parietal dan viscelar, memungkinkan cairan itu bergerak dengan halus setiap kali bernapas. Karena dua lapisan pleura saling bersentuhan, area pleura menjadi area ‘potensial’. Bila area antara membrane ini menjadi area ‘aktual’, paru-paru akan kolaps.

2.      Tekanan Pleura

Dalam rongga dada, paru-paru disokong oleh tekanan pleura negative. Tekanan negative ini dibuat oleh dua kekuatan yang berlawanan. Pertama, kecenderungan dinding dada untuk mengembang ke depan dan ke belakang. Kedua adalah kecenderungan jaringan alveolar elastic untuk berkontraksi. Analoginya adalah terdapat dua lapisan mikroskopik yang saling mengikat tetesan air yang diletakkan di antaranya. Seseorang tak dapat menarik bagian lapisan karena adanya tekanan permukaan cairan.

Bandingkan kedua paru-paru dengan dengan kedua lapisan itu. Satu lapisan adalah lapisan visceral, lainnya pleura parietal. Tetesan air adalah cairan pleura. Sesuai dengan analoginya, upaya kekuatan yang berlawanan untuk menarik pleura pada arah yang berbeda. Tekanan negative yang terjadi mengikat paru-paru dengan kencang pada dinding dada, mencegah paru-paru kolaps. Selama inspirasi, tekanan intrapleural menjadi lebih negative. Pada ekspirasi, tekanan menjadi kurang negative.

3.      Efek Pernapasan pada Tekanan Intrapleura

Ketika kita bernapas, proses ini berpengaruh pada organ yang berada di dalamnya sehingga akan merubah tekanan intrapleural.

Efek pernapasan pada tekanan intrapleural:

Fase istirahat               : -5 cm H₂O

Inspirasi                       : -6 sampai dengan 12 cmH₂O

Ekspirasi                      : -4 sampai dengan 8 cmH₂O

Semua gas bergerak dari area yang tekanannya lebih tinggi ke tekanan lebih rendah. Selama inspirasi, rongga dada membesar karena kontraksi diafragma. Hal ini meningkatkan area paru-paru dan menyebabkan tekanan intrapleural turun sampai ke bawah tekanan atmosfer. Udara mengalir dari tekanan relative tinggi di atmosfir ke area tekanan rendah di paru-paru. Selama ekspirasi, proses ini kebalikannya. Recoil difragma akan menurunkan area dalam rongga dada dan menekan paru-paru. Tekanan intrapleural kini lebih tinggi dari tekanan atmosfer, menyebabkan udara bergerak ke luar paru-paru. Setelah otot pernapasan rileks, tekanan antara udara luar dan paru-paru sama. Karena tekanan sama, maka tidak ada udara bergerak.

2.3 Etiologi
Membuang udara, cairan atau darah dari area pleura.
Mengembalikan tekanan negatif pada area pleura.
Mengembangkan kembali paru yang kolaps/ kolaps sebagian.
Mencegah reflux drainase kembali ke dalam dada.

2.4 Manifestasi Klinis/ Tanda Dan Gejala

1.      Dispnea, Takipnea

2.      Kesulitan pernafasan

3.      Gelisah, cemas

4.      Takhikardi

5.      Ekspansi dada tak simetris

2.5 Patofisiologi

Pada orang normal cairan dironga pleura sebanyak 1-20 ml. Jumlah cairan di rongga pleura tetap karena adanya keseimbangan antara produksi (oleh pleura parietalis) dan absorbsi (oleh pleura visceralis). Keseimbangan ini terjadi karena adanya tekanan hidrostatis pleura parietalis sebesar 9cm H₂O dan tekanan asmotik koloid pleura visceralis 10cm H₂O. Akuumulasi cairan pleura dapat terjadi apabila:

1.      Tekanan osmotic koloid menurun

MISAL: HIPOALBUMIN

2.      Bartambahnya:

a.       Permeabilitas kapiler (Radang, Neoplasma)

b.      Tekanan Hidrostatik (Gagal Jantung)

c.       Tekanan negative intra pleura (Atelektasis)

Analisa cairan pleura :

  Transudat                           : Jernih kuning

  Silothoraks                         : Putih sperti susu

  Empiema                            : Kental dan Keruh

  Empiema Anaerob             : Bau busuk

  Malignan Messothelioma   : Sangat kental dan berdarah

2.6 Tempat Pemasangan WSD

a. Bagian apex paru (apical)

- anterolateral interkosta ke 1-2

- fungsi : untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura

b. Bagian basal

- postero lateral interkosta ke 8-9

- fungsi : untuk mengeluarkan cairan (darah, pus) dari rongga pleura

Gambar pemasangan WSD

 Indikasi Pemasangan Wsd :

• Hemotoraks, efusi pleura

• Pneumotoraks ( > 25 % )

• Profilaksis pada pasien trauma dada yang akan dirujuk

• Flail chest yang membutuhkan pemasangan ventilator

 Cara Pemasangan Wsd

1. Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan V, di linea aksillaris anterior dan media.

2. Lakukan analgesia / anestesia pada tempat yang telah ditentukan.

3. Buat insisi kulit dan sub kutis searah dengan pinggir iga, perdalam sampai muskulus interkostalis.

4. Masukkan Kelly klemp melalui pleura parietalis kemudian dilebarkan. Masukkan jari melalui lubang tersebut untuk memastikan sudah sampai rongga pleura / menyentuh paru.

5. Masukkan selang ( chest tube ) melalui lubang yang telah dibuat dengan menggunakan Kelly forceps

6. Selang ( Chest tube ) yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan ke dinding dada

7. Selang ( chest tube ) disambung ke WSD yang telah disiapkan.

8. Foto X- rays dada untuk menilai posisi selang yang telah dimasukkan.

Ada Beberapa Macam WSD :

a. Sistem satu botol

Merupakan sistem drainase dada yang paling sederhana. Terdiri dari botol steril rapat udara yang berisi 100 ml air steril atau saline. Bagian penutup botol memiliki dua lubang. Selang udara yang pendek merupakan lubang udara, yang memungkinkan udara dari ruang pleura keluar dan untuk mencegah tekanan yang terbentuk pada rongga pleura. Satu lubang dengan ujung selang yang panjang masuk ke air sekitar 2 cm, sehingga ia bertindak sebagai water seal. Ujung selang tersebut dihubungkan ke tubing drainase dada pasien. Botol bertindak sebagai ruang pengumpul dan ruang water seal. Undulasi pada sistem mengikuti irama pernafasan, meningkat saat inspirasi dan turun saat ekspirasi.

Keuntungan  sistem satu botol :

 -Penyusunan sederhana

 -Mudah untuk pasien untuk yang dapat jalan

Kerugian sistem satu botol :

-Saat drainase dada mengisi botol, lebih banyak kekuatan diperlukan untuk memungkinkan udara dan cairan pleura untuk keluar dari rongga dada masuk kebotol.

-Campuran darah drainase dan udara menimbulkan campuran busa dalam botol yang membatasi garis pengukuran drainase.

-Untuk terjadinya aliran, tekanan pleura harus lebih tinggi dari tekanan botol.

b. Sistem dua botol

Pada sistem dua botol, botol pertama sebagai wadah penampung dan yang kedua bertindak sebagai water seal. Botol pertama bersambungan dengan selang drainase. Botol ini mulanya kosong dan hampa udara. Selang udara yang pendek pada botol pertama bersambungan dengan selang yang panjang pada botol kedua, yang menimbulkan water seal pada botol kedua. Cairan dari ruang pleura mengalir masuk kedalam botol pertama dan udara dari ruang pleura ke water seal pada botol kedua.

Keuntungan sistem dua botol :

-Mempertahankan water seal pada tingkat konstan.

-Memungkinkan observasi dan pengukuran drainase yang lebih baik

Kerugian sistem dua botol :

-Untuk terjadinya aliran, tekanan pleura harus lebih tinggi dari tekanan botol.

c. Sistem dua botol dengan suction

Sistem dua botol dapat disambungkan ke suction. Botol pertama selain menampung drainase juga bertindak sebagai water seal  seperti sistem satu botol. Botol kedua merupakan botol pengontrol suction. Lubang untuk atmosfir ditempatkan pada botol kedua. Sistem ini memliki keuntungan  dari suction tetapi memiliki kerugian peningkatan tekanan dari tingkat water seal ketika drainase meningkat.

d. Sistem tiga botol

Pada sistem tiga botol, botol pertama menampung drainase dari ruang pleura, botol kedua bertindak sebagai water seal dan botol ke tiga merupakan botol pengontrol suction. Pada sistem ini yang penting kedalaman selang dibawah air pada botol ketiga dan bukan jumlah penghisap di dinding  yang menentukan jumlah penghisapan  yang diberikan pada selang dada. Jumlah penghisap di dinding yang diberikan pada botol ke tiga harrus cukup untuk menciptakan putaran lembut gelembung udara dalam botol. Gelembung kasar menyebabkan kehilangan air, mengubah tekanan penghisap dan meningkatkan tingkat kebisingan dalam ruangan.

Keuntungan sistem tiga botol :

- Memungkinkan akumulasi drainase dan keakuratan pencatatan jumlah drainase

- Tingkat water seal stabil

- Suction terkontrol

Kerugian sistem tiga botol :

- Lebih kompleks, lebih banyak kesempatan untuk terjadinya kesalahan dalam pemeliharaan dan perakitan.

- Ambulasi dan transfer pasien sulit dan beresiko.

e. Sistem drainase sekali pakai ( pleur evac)

Sistem tiga ruang yang memiliki ruang drainase, water seal dan suction yang terpisah. Banyak fasilitas kesehatan menggunakan drainase pleur evac sebagai ganti sistem tiga botol.

Keuntungan drainase pleur evac :

-Bahan dari plastik sehingga tidak mudah pecah seperti botol

-Bersifat disposible, bentuk tunggal, ringan dan mudah dibawa-bawa.

Kerugian drainase pleur evac :

-Harga mahal

-Kehilangan water seal dan keakuratan pengukuran drainase bila unit terbalik.  

Perawatan yang perlu dilakukan :

• Fiksasi chest tube pada dinding dada dan fiksasi semua sambungan selang dengan baik.

• Awasi chest tube supaya tidak terlipat atau tertekuk

• Catat tanggal dan waktu pemasangan WSD dan jenis WSD yang digunakan.

• Cek level water seal chamber dan suction control chamber

•Perhatikan gelembung udara pada water seal.

• Monitor tanda – tanda vital dan status pernafasan.

• Perhatikan dan catat cairan drainase yang keluar, jumlah dan konsistensinya.

• Rawat luka drainase.

2.7 Komplikasi

a. Komplikasi primer : perdarahan, edema paru, tension pneumothoraks, atrial aritmia

b. Komplikasi sekunder : infeksi, emfiema

c. Komplikasi lainnya : laserasi ( yang mencederai organ: hepar, lien), perdarahan, empisema subkutis, tube terlepas, tube tersumbat

2.8 Penatalaksanaan

Prosedur ini dilakukan oleh dokter. Perawat membantu agar prosedur dapat dilaksanakan dengan baik , dan perawat memberi dukungan moril pada pasien.

1.      Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan V, di linea aksilaris anterior dan media

2.      Lakukan analgesia / anestesia pada tempat yang telah ditentukan

3.      Buat insisi kulit dan sub kutis searah dengan pinggir iga, perdalam sampai muskulus  interkostalis

4.      Pada saat inspirasi:

1.   Tekanan dalam paru-paru > kecil dibanding tekanan yang ada di dalam WSD

2.   Paru- paru mengembang

Note: Apabila menggunakan WSD tipe satu botol, saat inspirasi cairan biasanya akan tertarik ke atas, namun tidak sampai masuk kembali ke rongga pleura karena adanya gaya gravitasi dan perbedaan sifat cairan yang lebih berat daripada udara.

5.      Pada saat ekspirasi: Tekanan dalam paru- paru > besar dibanding  tekanan yang ada di dalam WSD

6.      Masukkan Kelly klem melalui pleura parietalis kemudian disebarkan. Masukkan jari melalui lubang tersebut. untuk memastikan sudah sampai rongga pleura / menyentuh paru

7.      Masukkan selang (chest tube) melalui lubang yang telah dibuat dengan menggunakan Kelly forceps

8.      Chest tube yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan di dinding dada

9.      Chest tube disambung ke WSD yang telah disiapkan

10.  Foto X-ray dada untuk menilai posisi selang yang telah dimasukkan

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1  PENGKAJIAN

3.1.1.   Anamnesa

1.Identitas Pasien

Terdiri dari nama, umur, suku bangsa, agama, pendidikan, dan pekerjaan.

1.Keluhan Utama

1.Keluhan utama merupakan keluhan yang paling utama dirasakan pasien

2.Biasanya pada pasien dengan efusi pleura didapatkan keluhan berupa : sesak nafas, rasa berat pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir terutama pada saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif, sedangkan pada pneumothorak

3.Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat yang menceritakan perjalanan penyakit pasien hingga pasien dibawa ke rumah sakit.

4.Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit yang dulu pernah diderita klien yang berhubungan dengan penyakit yang diderita pasien sekarang.

5.Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit yang mungkin diderita oleh anggota keluarga pasien yang disinyalir sebagai penyebab penyakit pasien sekarang. Contohnya: Ca paru, TBC, dll.

6.Riwayat Psikososial

Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta bagaimana respon pasien terhadap tindakan pengobatan yang dilakukan terhadap dirinya.

3.1.2.   Pemeriksaan Fisik

1.Tanda-tanda vital meliputi: tekanan darah, suhu, nadi, dan RR.

2.Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, apakah composmentis, apatis, somnolen, sopor atau koma. Bagaimana penampilan pasien secara umum, ekspresi wajah pasien selama dilakukan anamnesa, bagaimana mood pasien untuk mengetahui tingkat kecemasan dan ketegangan pasien.

3.ROS (Review of System)

B1 (Breath)          

1.Kaji ada tidaknya kesulitan bernafas seperti adanya keluhan sesak

2.Batuk (produktif atau tidak produktif, secret, warna, konsistensi, bau)

3.Irama nafas pasien (teratur/tidak teratur), takipnea

4.Adanya peningkatan kerja nafas, penggunaan otot bantu dada, retraksi interkostal

5.Fremitus fokal

6.Perkusi dada : hipersonor

7.Pada inspeksi dan palpasi dada tidak simetris

8.Pada kulit terdapat sianosis, pucat, krepitasi subkutan

9.Selain itu kaji riwayat penyakit paru kronik, peradangan, infeksi paru, tumor, biopsi paru.

B2 (Blood)

1.Taki kardi, irama jantung tidak teratur ( disaritmia )

2.Suara jantung III, IV, galop / gagal jantung sekunder

3.Hipertensi / hipotensi

4.CRT untuk mengetahui tingkat perfusi perifer, normalnya < 3 detik

5.Akral : hangat, panas, dingin, kering atau basah

B3 (Brain)

1.Tentukan GCS pasien

2.Tentukan adanya keluhan pusing,

3.Lamanya istirahat/tidur, normal kebutuhan istirahat tiap hari adalah sekitar 6-7 jam.

4.ada tidaknya gangguan pada nerves pendengaran, penglihatan, penciuman.

5.Kaji adanya nyeri, tentukan skala nyeri pasien, lokasi nyeri misallnya nyeri dada sebelah kanan, frekuensi nyeri (serangan datang secara tiba-tiba), nyeri bertambah saat bernapas, nyeri menyebar ke dada, badan dan perut dan hal-hal lain yang berhubungan dengan nyeri yang dirasakan pasien

B4 (Bladder)

Kaji beberapa hal yang berhubungan dengan system perkemihan, meliputi:

1.Keluhan kencing : nocturia, poliuria, disuria, oliguria, anuria, retensi, inkontinensia

2.Produksi urine tiap hari, warna, dan bau. Produksi urine normal adalah sekitar 500cc/hari dan berwarna kuning bening

3.Keadaan kandung kemih : membesar atau tidak, adanya nyeri tekan

4.Intake cairan tiap hari, pemberiannya melalui oral atau parenteral. Intake cairan yang normal setiap hari adalah sekitar 1 liter air.

5.Kaji ada tidaknya penggunaan alat bantu kateter

B5 (Bowel)

1. Kaji keadaan mulut pasien: bersih, kotor atau berbau

2. Keadaan mukosa: lembab, kerig, stomatitis

3. Tenggorokan : adanya nyeri menelan, pembesaran tonsil, nyeri tekan

4. Keadaan abdomen: tegang, kembung atau ascites

5. Adanya nyeri tekan, ada tidaknya luka bekas operasi

6. Peristaltic usus tiap menitnya

7. Frekuensi BAB tiap hari da konsistensinya (keras, lunak, cair atau berdarah)

8. Nafsu makan, adanya diet makanan dan porsi makan tiap hari

B6 (Bone)

1.   Tentukan pergerakan sendi pasien (bebas, terbatas)

2.   Kaji adanya kelainan ekstermitas, kelainan tualang belakang dan fraktur

3.   Keadaan kulit: ikteri, siaonis, kemerahan atau hiperglikemi

4.   Keadaan turgor kulit

3.1.3.   Pemeriksaan Penunjang

1.   Pemeriksaan laboratorium

2.   Darah lengkap dan kimia darah

3.   Bakteriologis

4.   Analisis cairan pleura

5.   Pemeriksaan radiologis

6.   Biopsi

3.1.4    Diagnosa Keperawatan

1.      Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan immobilitas, tekanan dan nyeri.

2.      Nyeri dada b.d factor-faktor biologis (trauma jaringan) dan factor-faktor fisik (pemasangan selang dada)

3.      Resiko infeksi b.d terpasangnya benda asing dalam tubuh

4.      Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan informasi.

 3.1.5   Intervensi

1.Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan immobilitas, tekanan dan nyeri.

Kemungkinan dibuktikan oleh : dispneu, takipneu, perubahan kedalaman pernapasan, penggunaan otot aksesori, gangguan pengembangan dada, sianosis.

Tujuan : pola nafas efektif

Kriteria hasil :

a. Menunjukkan pola napas normal/efektif

b. Bebas sianosis dan tanda gejala hipoksia

Intervensi :

Intervensi	Rasional
Pertahankan posisi nyaman, biasanya peninggian kepala tempat tidur (head up)	Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekspansi paru dan ventilasi pada sisi yang tak sakit.
Bila selang dada dipasang : a. Periksa pengontrol penghisap, batas cairan b. Observasi gelembung udara botol penampung c.   Klem selang pada bagian bawah unit drainase bila terjadi kebocoran d.   Awasi pasang surutnya air penampung dan water seal e.   Catat karakter/jumlah drainase selang dada.	Mempertahankan tekanan negative intrapleural sesuai yang diberikan, yang meningkatkan ekspansi paru optimum dan/ atau drainase cairan Gelembung udara selama ekspirasi menunjukkan lubang angin dari pneumothorak. Naik turunnya gelembung  udara menunjukkan ekspansi paru Mengisolasi lokasi kebocoran udara pusat system Fluktuasi (pasang surut) menunjukkan perbedaan tekanan inspirasi dan eksprirasi Berguna dalam menevaluasi perbaikan kondisi/terjadinya komplikasi atau perdarahan yang memerlukan upaya intervensi
Berikan oksigen melalui kanul/masker, latih napas dalam dan batuk efektif	Alat dalam menurunkan kerja napas; meningkatkan penghilangan distress respirasi dan sianosis b.d  hipoksemia.
Perawatan : Observasi pola napas dan komplikasi	Agar pasien tercukupi oksigennya dan pola napasnya efektif, serta untuk mencegah terjadinya komplikasi  yang bias memperparah kondisi klien

2.         Nyeri dada b.d faktor-faktor biologis (trauma jaringan) dan factor-faktor fisik (pemasangan selang dada)

Kemungkinan dibuktikan dengan : RR dan nadi meningkat, raut wajah pasien seperti menahan rasa sakit, pasien merasa tidak nyaman

Tujuan : kenyamanan pasien terpenuhi

Kriteria hasil:  - nyeri berkurang bahkan hilang

-  RR dan nadi kembali normal yaitu 16-20x/menit dan 60-100x/menit

            Intervensi :

Intervensi	Rasional
- Berikan tehnik relaksasi distraksi	Mengalihkan perhatian apsien terhadap rasa nyerinya sehingga nyeri pasien berkurang
-  Jika nyeri tidak berkurang,kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian obat analgesik	Mengurangi tingakt nyeri yang dirasakan pasien
Observasi skala nyeri setelah intervensi yang telah dilakukan	Sebagai evaluasi terhadap interensi yang telah dilakukan dan untuk merencanakan intervensi selanjutnya

3.         Resiko infeksi b.d terpasangnya benda asing dalam tubuh

Kemungkina dibuktikan oleh: adanya inflamasi didaerah yang terpasang WSD, suhu tubuh meningkat, nyeri pada daerah yang terpasang WSD

Tujuan : tidak terjadi infekasi pada pasien

Kriteria hasil : - tidak terjadi infalamsi pada daerah yang terpasang WSD

-  Tidak timbul rasa nyeri

-  Suhu tubuh normal (36,5-37,5)

Intervensi :

Intervensi	Rasional
Rawat daerah yang terpasang WSD secara teratur	Untuk menjaga kebersihan daerah yang terpasang WSD sehingga dapat meminimalisir peluang terjadinya infeksi.
Ajarkan kepada keluarga untuk merawat daerah WSD dan instruksikan untuk merawatnya secara teratur	Untuk melindungi tubuh dari resiko infeksi
Ajarkan pasien tehnik mencuci tangan yang benar Ajarkan kepada pengunjung untuk mencuci tangan sewaktu masuk dan meninggalkan ruang pasien Ajarkan kepada pasien dan keluarga tanda/gejala infeksi dan kapan harus melaporkan ke pusat kesehatan	Mencegah kontaminasi lingkungan terhadap pasien yang dapat emmicu terjadinya infeksi Mendeteksi adanya infeksi sedini mungkin sehingga dapa segera dilakukan tindakan agar infeksi tidak semakin parah
Kolaborasikan untuk member antibiotik jika diperlukan	Mengendalikan factor pemicu infeksi
Batasi jumlah pengunjung jika diperlukan	Meminimalkan pemicu infeksi

4.         Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan informasi.

Kemungkinan dibuktikan dengan : pasien sering bertanya, ketidakakuratan mengikuti instruksi, pasien tampak gelisah.

Tujuan : pengetahuan pasien dapat terpenuhi

Kriteria hasil: - pasien mengungkapkan pemahaman tentang kondisi/ proses penyakit dan rencana pengobatan

-  Pasien berpartisipasi dalam program pengobatan

Intervensi :

Intervensi	Rasional
Berikan peran aktif pasien/ orang terdekat dalam proses belajar, misalnya: diskusi, partisipasi kelompok	Belajar ditingkatkan bila individu secara aktif berperan
Berikan informasi tertulis dan verbal sesuai indikasi. Masukkan daftar artikel dan buku yang berhubungan dengan kebutuhan pasien/ keluarga dan dorong membaca dan memdiskusikan apa yang mereka pelajari	Membantu pasien dan orang terdekat membuat pilihan berdasarkan informasi tentang masa depan.
Informasikan kepada pasien tentang efek-efek pemasangan WSD	Mengurangi ras cemas pasien akibat terpasangnya alat di tubuhnya
Tinjau ulang pengetahuan pasien akan penyakit dan proses pengobatannya	Mengetahui keefektifan intervensi yang telah dilakukan

BAB IV

PENUTUP

4.1 Kesimpulan

WSD merupakan tindakan invasive yang dilakukan untuk mengeluarkan udara, cairan (darah,pus) dari rongga pleura, rongga thorax; dan mediastinum dengan menggunakan pipa penghubung untuk mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut. Dalam keadaan normal rongga pleura memiliki tekanan negatif dan hanya terisi sedikit cairan pleura / lubrican.

Tujuan pemasangan WSD antara lain :

1. Mengeluarkan cairan atau darah, udara dari rongga pleura dan rongga thorak
2. Mengembalikan tekanan negative pada rongga pleura
3. Mengembangkan kembali paru yang kolaps
4. Mencegah refluks drainage kembali ke dalam rongga dada
5. Mengalirkan / drainage udara atau cairan dari rongga pleura untuk mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut

4.2 Saran

Jika nyeri tidak berkurang,kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian obat analgesic, saat pasien sudah dipersilakan untuk rawat jalan Ajarkan kepada keluarga untuk merawat daerah WSD dan instruksikan untuk merawatnya secara teratur. Berikan informasi tertulis dan verbal sesuai indikasi. Masukkan daftar artikel dan buku yang berhubungan dengan kebutuhan pasien/ keluarga dan dorong membaca dan memdiskusikan apa yang mereka pelajari.

DAFTAR PUSTAKA

Ø  Anonymous. 2008. www.asuhan-keperawatan-patriani.blogspot.com , Diakses 2 Maret 2013 Jam 21.27 WIB

Ø  Anonymous. 2008. www.contoh-askep.blogspot.com , Diakses pada 2 Maret2013 Jam 21.16 WIB

Ø  Carpenito, Lynda Juall.2000.Sistem Pernapasan.EGC:Jakarta

Ø  Muttaqin, Arif, 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Pernapasan. Salemba Medika: Jakarta

Ø  http://tutorialkuliah.wordpress.com/2008/12/12/water-seal-drainage-wsd/, Diakses 3 Maret 2013 jam 21.22 WIB